عوارض استومی از نظر زمان وقوع و اهمیت آنها به دو گروه تقسیم میگردد:
الف – عوارض فوری و زودرس پس از عمل جراحی تا 12 ساعت و در طی مدت بستری بیمار در بیمارستان مشاهده میگردد.
1- یکی از مهمتری عوارض زودرس استومی پس از جراحی خونریزی از استومی میباشد.
خونریزی: از دست دادن خونابه طی روزهای اول تا حدود 100cc در روز در داخل کیسه طبیعی است. اما گاهی بیمار دچار خونریزی شدید و غیرعادی از محل استوما می شود.
دلیل خونریزی:
الف- بیماری های التهابی
ب- عروق کنار جدار روده یا جدار روده
ج- خونریزی از لبه مخاط
د- بعدی اختلالات انعقادی
درمان خونریزی از استومی پس از جراحی
اولین اقدام برداشتن چسب پایه و یا کیسه استومی بیمار از روی استومی و گذاشتن گاز آغشته به آدرنالین رقیق شده است.فشار موضعی بمدت حداقل 10 و درصورت کمتر شدن خونریزی پانسمان فشاری چند ساعتی گذاشته می شود.اگر خونریزی به این اقدامات پاسخ نداد با تزریق بی حسی موضعی اقدام به بخیه زدن محل خونریزی دهنده می کنیم. بندرت به جراحی نیاز است. استفاده از کیسه های استومی شفاف جهت بررسی خونریزی و ترشحات خروجی از استوما بصورت مرتب و دوره ای هر 4 ساعت
2- ایسکمی و نکروز عارضه مهم بعدی عدم خونرسانی به ناحیه استومی Necrosis
جریان و گردش خون کافی و مناسب برای سلامت استوما و پوست اطراف ان ضروری هستند. لذا کاهش گردش خون و یا قطع شدن آن موجب نکروزه و یا سیاه شدن مخاط استوما میشود.
علت آن معمولاً تکنیک نادرست جراحی است که باعث صدمه به عروق تغذیه کننده می گردد.گاهی علت آن تحت فشار قرار گرفتن استومی است.اگر تغییر رنگ دیده شد بهتر است بوسیله یک پروکتوسکوپ داخل روده مشاهده کند درصورت سطحی بودن نکروز ظرف 5- 4 روز مخاط مرده ریزش پیدا می کند و مخاط با رنگ عادی مشاهده می شود.رنگ صورتی بسیار کمرنگ، رنگ پریدگی روده و سیاهی روده همگی زنگ خطر است.
عواملی دیگر مانند مانند:
– سفت بستن یا بریدن بیش از حد حلقه روده ، یا سیستم شریانی رگهایی که خون را به روده میرساند.
– نقص گردش خون، آمبولی و تورم شدید.
نکروزه شدن استوما عموما در ۵ روز پس از جراحی اتفاق می افتد.
علایمی که نشان میدهد نکروز استوما صورت گرفته است
استوما بیرنگ به نظر میرسد یا به کبود، بنفش تیره، قهوه ای، سیاه یا قرمز تیره تغییر رنگ میدهد.
مخاط استوما ممکن است سفت و خشک شده باشد.استومای نکروزه بوی بدی میدهد.
سایر عوارض مرتبط با نکروزه شدن استوما شامل پارگی مخاط، سفتی استوما، التهاب صفاقی و فرو رفتن استوما هستند.نکروزه شدن سطحی را با دبرید و مراقبت های پس از آن میتوان برطرف کرد.
اگر لایه زیرین نیز درگیر شده باشد جراحی الزامی است.استفاده از کیسه های استومی شفاف جهت مشاهده مرتب رنگ استوما و تغییرات آن پیشنهاد میشود.
درمان ایسکمی و نکروز استومی :
چسب پایه و یا کیسه استومی بیمار را برداشته و اندازه بررسی می شود شاید فشار موجب ایسکمی شده باشد، ادم و ورم هم می تواند باعث ایسکمی یا قطع خونرسانی شود.
3- ادم یا ورم شدید استوما
علت ادم استوما معمولاً دستکاری بیش از حد در حین عمل جراحی و تروما به منبع است ولی گاهی هماتوم دور استوما و یا احتقان نیز موجب ادم می گردد. بهتر است از کیسه ها با دهان گشادتر استفاده کنیم.
– به داخل یا فرورفتگی حاد استوما acute retraction:
بدلیل تکنیک نادرست جراح است.بین پوست بدن و استوما فاصله می افتد.باید بیمار جراحی انجام دهد.
– ترشحات فراوان:
گاهی اوقات بخصوص در مورد ایلئوستومی بیمار مقدار زیادی مایعات و الکترولیت از دست می دهد.سدیم از دست رفته در این حالت می تواند 120- 100 میلی مول در لیتر باشد.در مورد کولستومی این مورد وجود ندارد.
دلایل دیگر ایجاد ادم استومی
– تنگی برش چسب پایه و فشار برروی استوما
– خوردن مواد غذایی محرک و تند
– عود بیماریهای زمینه ای (کولیت – آنتریت)
– حساسیت و آلرژیهای غذایی
– وارد شدن ضربه شدید و یا ترما حین نصب و یا تعویض کیسه استومی برروی بدن
– احتباس آب و مایهات در بدن بدلیل بیماریهای قلبی و کلیوی
– احتمال پرولاپس بالقوه و پنهان
4- انسداد استومی :
بدلیل ادم شدید و پیچ خوردگی اتفاق می افتد و بدنبال آن استومی کار نمی کند در این مورد معمولاً دو هفته صبر می کنیم و اگر انسداد برطرف نشد باید جراحی صورت بگیرد.
انسداد روده در ایلئوستومیتها شایعتر است ولی در کلوستومیتها نیز دیده میشود. انسداد معمولاً ناشی از مصرف مواد فیبری یا موادی است که هضم دشواری دارند مانند ذرت بوداده، کرفس و در بعضی موارد گوشتهای سفت. سریع غذا خوردن، خوب نجویدن غذا و شروع غذاهای جامد و دیر هضم بلافاصله پس از عمل جراحی میتواند باعث انسداد شود. برخی انسدادها خفیف هستند و خود به خود برطرف می‌شوند ولی بعضی از آنها نیز ممکن است با درد شدید همراه باشند و منجر به بستری شدن در بیمارستان شوند. به همین دلیل دانستن علائم انسداد و اقدامات لازم برای برطرف کردن آن جزء نکات بسیار مهمی است که هر استومیت باید در مورد آن اطلاعات کسب کند. علائم انسداد روده عبارتند از::
تورم استوما
اتساع و نفخ شدید شکمی
کاهش برونده استوما ( در بعضی موارد عدم دفع کامل از استوما)
درد و کرامپ شکمی
تهوع و استفراغ
این علائم ممکن است بسیار شدید باشند و حتی تا 24 ساعت ادامه یابند
اقدامات و مراقبتهای لازم و ضروری در زمان انسداد روده و استومی
در صورت شک به انسداد روده ، حتماً باید مصرف غذاهای جامد را متوقف کرده و هرگز از داروهای ملین و ضد درد استفاده نکنید. بهتر است برای مدتی از خوردن غذا خودداری و فقط از نوشیدنیهای ولرم بدون گاز استفاده کنید. از وارد کردن هر شیئی به داخل استوما پرهیز کنید و در صورت متورم شدن استوما، بهتر است از چسب پایهای که برش بزرگتری دارد استفاده کنید. برای شل کردن عضلات شکم میتوانید از حمام یا وان آب گرم استفاده کنید. بهتر است که سطح شکم خود را ماساژ داده و زانوهای خود را به داخل شکم خم کنید. در صورتیکه درد اجازه میدهد، پیادهروی مختصر در این شرایط مناسب است. اگر هیچ کدام از اقدامهای ذکر شده موجب تخفیف علائم نشد، باید حتماً به نزدیکترین اورژانس مراجعه نمایید.
درمان انسداد روده شامل جایگزین کردن مایعات و الکترولیتهای بدن و کنترل درد میباشد. ممکن است برای مشخص شدن محل و عامل انسداد، عکس رادیوگرافی از شکم تهیه شود و برای کاهش فشار شکمی لولهای از داخل بینی رد شده و داخل معده قرار گیرد. بهتر است به نخستین نشانههای انسداد دقت شود. یک انسداد نسبی معمولاً خود را با دردهای کرامپی شکم، خروج مدفوع آبکی و بد‌بو، اتساع شکمی و تورم استوما همراه با تهوع و استفراغ نشان میدهد. انسداد کامل ایلئوستومی با عدم دفع مدفوع از استوما برای بیش از 4 ساعت، درد شدید شکمی، تورم شکم و استوما و تهوع و استفراغ همراه است. غذاهایی که موجب انسداد روده می‌شوند عبارتند از: ذرت بوداده، آجیل، غذاهای پرفیبر مانند کرفس، پوست میوهها و گوشتی که خوب جویده نشده است. برای جلوگیری از ایجاد انسداد بهتر است همواره گوشت به قطعات ریز خرد و به خوبی جویده شود.
ب – عوارض دیررس استومی
عوارضی که معمولا پس از گذشت دو الی سه هفته پس از عمل جراحی استومی و یا حتی ماهها پس از عمل در استومای بیمار ممکن است مشاهده شود و آموزش شناسایی این عوارض به بیماران و خانواده وی جهت اطلاع سریع به پزشک بلافاصله پس از مشاهده آنها حائز اهمیت است.
1- تنگی و انقباض شدید استوما یکی از عوارض دیررس استوما میباشد Stenosis
تنگ شدن بیش از حد دهانه استوما بحدی که خروج ترشحات را با مشکل و درد همراه سازد. علت بروز آن معمولا بدلیل تشکیل جوشگاه و ایجاد بافت اسکار اطراف استوما میباشد. تنگی و انقباض یا استنوزیس استوما به معنای تنگ شدن استوما یا لومن آن است. این وضعیت ممکن است در پوست یا سطح استوما ایجاد شود.
انقباض استوما میتواند کامل یا نسبی باشد.
نتیجه این عارضه، کاهش میزان ادرار و کاهش خروج ادرار از استوما است.
درمان تنگی و انقباض شدید استوما
در نوع خفیف آن معمولا مراقبت و محافظت از استوما و پوست و استفاده از ملین ها برای خروج راحتتر ترشحات دفعی از استوما استفاده میگردد. در نوع شدید تنگی استومی معمولا دیلاتاسیون استوما با جراحی جهت گشاد کردن دهانه استوما نیاز میباشد. علائم آن شامل انقباضات شکمی، اسهال و افزایش نفخ است.
علل انقباض استوما عبارتند از:
• هیپرپلازی
• چسبندگی
• عفونت خونی
• التهاب اطراف استوما
• هایپر کراتوزیس
• تکنیک جراحی
• بیماری Crohn، که یک بیماری التهابی روده است.
گاهی بعد از عمل جراحی به علت مشکلات جراحی و یا افزایش فشار ناگهانی شکم و یا چاقی و زیاد بودن بافت چربی شکم بیمار ، ممکن است استوما به طور کامل به داخل شکم فرو برود. در این شرایط اگر استوما تحت فشار شدید قرار دارد، بیمار باید مجدداً تحت عمل جراحی قرار بگیرد.
تورفتگی استوما هنگامی گاهی بدلیل بافت اسکار ناشی از زخم جراحی اطراف استوما، منقبض میشود و استوما را به داخل میکشد. تو رفتگی استوما یکی از دلایل مهم نشت از اطراف کیسه است که مشکلات زیادی برای استومیت ایجاد میکند..
Retracted راههای مراقبت از استومی فرورفته و دارای رترکشن
– استفاده از چسب های پایه محدب یا کانوکس Convex Barrier Ring جهت کمک به برجسته شدن استوما و هدایت ترشحات بدرون کیسه استومی میگردد. در صورت عدم توجه به استومی و استفاده نکردن از چسب های پایه مناسب و کانوکس باعث میگردد ترشحات به روی پوست اطراف استومی و زیر چسب پایه هدایت شود و بیمار دچار درماتیت و زخم های ناشی از نشت ترشحات دفعی برروی پوست اطراف استومی گردد.
3- پرولاپس و یا افتادگی و یا بیرون زدگی شدید استومی Prolapse
پرولاپس در واقع پائین افتادن و بیرونزدگی استوما است. استومای بیرون زده، طویل میشود و چین و چروکهای عادی خود را از دست میدهد. پرولاپس استوما در دوران حاملگی شایعتر است زیرا در حاملگی ماهیچههای جدار شکم ضعیف می‌شوند. در صورت ایجاد پرولاپس، نخستین اقدام بازگرداندن استوما به داخل از طریق کمپرس سرد به وسیله قرار دادن حوله روی آن است. اگر این مشکل برطرف نشد یا ادامه یافت، استومیت معمولاً به جراحی نیاز پیدا میکند.
پرولاپس استوما هنگامی ایجاد میشود که استوما به خوبی به وسیله عضلات حمایت نمیشود. مثلاً هنگامی که استوما خارج از غلاف عضله رکتوس شکمی (Rectus Abdominis) تعبیه میشود، احتمال پرولاپس زیاد است. همچنین ممکن است پرولاپس به دلیل کم بودن تعداد سوچورهای (بخیه ها) جراحی ایجاد شود. پرولاپس بیشتر در کلوستومیهای لوپ و در استومای کودکان و در دوران حاملگی ایجاد میشود.
4- فتق یا هرنی اطراف استومی Herniation
فتق پیش استومایی ممکن است اطراف استوما را به طور کامل یا نسبی احاطه کرده باشد. این مشکل هر زمان بعد از جراحی قابل ایجاد است. اما معمولا در دو سال اول پس از جراحی اتفاق می افتد.
چاقی، عفونت، سرفه شدید از جمله ریسک فاکتورهای فتق استوما هستند. پس از جراحی، عضلات جدار شکم ضعیف می‌شوند. به همین دلیل بیماران مستعد ایجاد فتق یا بیرونزدگی محتویات شکم هستند. علائم فتق اطراف استوما عبارت است از قرمزی،درد و برآمدگی در ناحیه اطراف استوما.
راههای مراقبت و پیشگیری از فتق و هرنی استومی : برای فتقهای کوچک، تنها نیاز به شکم‌بند مخصوص فتق میباشد ولی فتقهای خیلی بزرگ معمولاً نیاز به جراحی دارند. بهتر است برای پیشگیری از ایجاد فتق اطراف استوما از برداشتن چیزهای سنگین از روی زمین و حمل بار زیاد به خصوص در روزهای اول پس از جراحی خودداری شود.
5- جدا شدگی و پارگی استوما از جدار شکم
Mucocutaneous Separation
زمانی که استوما از پوست از ناحیه اتصال بین پوست و روده جدا شود، پارگی ایجاد می گردد.این نوع از عوارض استوما، معمولا در فاصله کوتاهی از جراحی ایجاد میشود و میتواند منجر به شرایط پیچیده دیگری مانند عفونت، التهاب صفاقی و تنگی مجرای استوما شود. ناحیه پاره شده ممکن است اطراف استوما یا بخشی از آن باشد.
پارگی ممکن است سطحی یا عمیق باشد.
علل پارگی مخاطی استوما عبارتند از:
۱- سوء تغذیه
۲- استروئید درمانی
۳- دیابت
۴- عفونت
۵- رادیوگرافی ناحیه شکمی
۶- انقباض یا سفتی خط بخیه
مراقبت از استومی و پوست اطراف آن در زمان جداشدگی استوما و یا سپریشن
استفاده از پانسمانهای محافظ فیلر و پر کننده و پانسمانهای محافظ استومی و چسب های پایه مناسب. لازم به ذکر است استفاده از چسب پایه کانوکس در بیمارانی که دچار سپریشن و یا جداشدگی استوما از جدار پوست میباشند پیشنهاد و توصیه نمیگردد. جهت مراقبت از پوست اطراف استوما و پیشگیری از شدید شدن پارگی و جدا شدگی استوما با پزشک و کارشناس متخصص استومی حتما مشورت نمایید.
جهت مراقبت از پوست اطراف استوما و پیشگیری از شدید شدن پارگی و جدا شدگی استوما با پزشک و کارشناس متخصص استومی حتما مشورت نمایید.
6- گرانولوم ضایعات زگیلی برروی سطح پوست اطراف استوما
یکی از مشکلات پوستی شایع اطراف استوما، ایجاد بافت گرانولم در اطراف آن است. بافت گرانوله معمولاً در کنار زخم ایجاد میشود. تشکیل نسج گرانوله و گرانولوم در صورتی که جسم خارجی مثل بخیه یا مو در مجاورت زخم قرار گیرد، شدیدتر است. گاهی این بافت ممکن است خونریزی کند و وجود آن موجب عدم امکان نصب صحیح کیسه و نشت میشود. برای برطرف نمودن آن پزشک معمولاً از نیترات نقره استفاده میکند و در صورتی که مشکلات زیادی برای بیمار ایجاد شود، جراح اقدام به برداشتن یا سوزاندن آن میکند.
راه های درمان گرانولوم
- استفاده از نیترات نقره
- سوزاندن ضایعه
- استفاده از پانسمانهای محافظ برروی ضایعه در صورتیکه ترشح نداشته باشد
- پکتین ژلاتین
- برداشتن و سوزاندن نسج زائد با کوتر
- برداشتن بخیه ها در صورتیکه عامل ایجاد بخیه ها باشند
- استفاده از چسب پایه مناسب و قرار دادن ضایعات در برش چسب و در صورت عدم امکان قرار گرفتن ضایعات در داخل برش چسب پایه بهتر است از پانسمان های محافظ مناسب برروی ضایعات استفاده شود.
7- واریس استوما
گاها بدلیل نارساییهای کبدی در برخی بیماران احتمال عارضه واریس های استوما بصورت برجسته شدن وریدهای شکمی نمایان میگردد.
اهمیت مراقبت های بعد از عمل جراحی جهت تشخیص به موقع بروز عوارض استومی :
مراقبت های عمومی شامل همان مراقبت های بعد از عمل جراحی شکم است اما در مورد استوما باید مراقبت های خاصی بلافاصله بعد از عمل شروع شود این اقدامات عبارتند از :
- اصلاح دهیدراتاسیون و اختلالات الکترولیتی پس از شروع کار روده ها، در مورد کولستومی مشکل خاصی نداریم اما در مورد ایلئوستومی ممکن است در روزهای اول پس از عمل ترشح بسیار زیاد باشد که باید ضمن بررسی دقیق میزان آن کاملاً جبران گردد تا از دهیدراتاسیون و اختلالات الکترولیتی جلوگیری شود.
- مشاهده دائمی استوما:
در جهت تشخیص عوارض زودرس پس از عمل باید وقت کافی به عمل آید. این عوارض از جهت زمان وقوع آن ها به دو بخش تقسیم می شوند.
مراقبتهای پرستاری حائز اهمیت پس از عمل جراحی استومی (جراحیهای روده و شکم)
شامل مراقبت از استومی و زخم‌های روی شکم و پرینه، و نیز ثابت‌سازی لوله‌های تخلیه متصل به بیمار می باشد. پس از عمل، پوست و مخاط در ناحیه‌ی استومی باید به دقت بررسی شوند. استفاده از کیسه‌های استومی شفاف، امکان مشاهده‌ی این مناطق را فراهم می‌آورد. به مرور زمان می بایست ادم کم شود و مخاط ناحیه مرطوب و شبیه به گوشت تازه به نظر برسد. استفاده طولانی مدت از ملیّن‌های حاوی «سنا» باعث تغییر رنگ مخاط به قهوه‌ای خواهد شد و ممکن است توسط پرسنل کم‌تجربه با ایسکمی مخاط اشتباه گرفته شود. در اندازه‌گیری قطر استومی باید دقت کافی مبذول شود تا کیسه در فاصله‌ی حداکثر یک هشتم اینچی از پایه‌ی استومی قرار گیرد. انتخاب نوع کیسه برای استومی، به عوامل مختلف طبی و فردی بستگی دارد و بر اساس نیازهای بیماران مختلف انواع و اقسام کیسه‌های استومی و تجهیزات جانبی مربوطه در بازار وجود دارد.
آموزش مراقبت از استومی به بیمار و خانواده او
به محض اینکه بیمار توانایی مراقبت از خود را کسب کرد، باید آموزش‌های لازم در این زمینه به وی داده شود. کوتاه شدن طول مدت بستری در بیمارستان سبب تقویت برنامه‌های آموزشی گردیده است. مشارکت دادن خانواده‌های بیماران در برنامه‌های آموزشی مفید میباشد؛ اما باید دقت شود این کار سبب وابستگی بیمار به اطرافیان نشود و استقلال وی حفظ شود. به منظور جلب مشارکت بیمار در مراقبت از خود، می‌بایست استومی را به عنوان یک روش دفعی به بیمار معرفی کرد، نه یک روش طبی. مراقبت از استومی پیچیده نیست، اما برای کسب مهارت در آن به گذشت زمان احتیاج میباشد. آموزش‌های مربوطه باید به طور منظم و ترجیحاً در محیط توالت ارائه گردد. بیماران باید یاد بگیرند که وقتی یک سوم کیسه پر شد، آن را تخلیه کنند. جدا کردن کیسه با فشار دادن رو به داخل و آرام پوست اطراف انجام میشود. موهای اطراف استومی باید تراشیده شوند. پوست اطراف باید از نظر علایم آسیب مورد بررسی قرار گیرد. به منظور اطمینان از تطبیق دهانه کیسه با دهانه‌ی استومی، می‌بایست در شش الی هفت هفته‌ی اول پس از عمل، حداقل هفته‌ای یک بار، قطر دهانه‌ی استومی مورد اندازه‌گیری قرار گیرد. برای شستشوی پوست اطراف استومی از آب گرم ساده یا همراه با صابون‌های ملایم استفاه میشود. پوست زیر چسب باید قبل از چسباندن کاملاً تمیز و خشک شده باشد. از رسانه‌های آموزشی مناسب مثل برگه‌های فتوکپی شده، فیلم، نوار، سی‌دی و غیره باید به نحو مقتضی جهت آموزش استفاده گردد.
در بیماران دارای استومی در ناحیه‌ی کولون نزولی یا راست‌روده، شستشوی کولوستومی یک گزینه‌ی مراقبتی است. در بیماران دارای پیش آگهی خوب، شرح حال مدفوع شکل گرفته و منظم، و نیز در صورت در دسترس بودن تجهیزات مناسب، شستشوی کولوستومی گزینه‌ای مطلوب میباشد. استفاده از تجهیزات مناسب به منظور راحتی کار توصیه می شود. حدود 750 سی‌سی آب گرم آشامیدنی از طریق قیف وارد روده میشود و سپس محتویات روده به درون چاه توالت تخلیه میشود. ورود آب 7 دقیقه و تخلیه‌ی کامل به 45 دقیقه زمان احتیاج دارد. بر اساس عادات روده‌ای قبلی، ممکن است به شستشوی روزانه یا یک روز در میان نیاز باشد. پس از منظم شدن روده‌ها، میتوان روی استومی را با یک سرپوش دارای فیلتر ضد بو، بست تا محتویات روده‌ای پشت آن تجمع یابند. برای منظم شدن روده‌ها به گذشت 3 تا 4 هفته زمان احتیاج است. اگر در بین فواصل شستشو، دفع مدفوع وجود داشت، باید میزان شستشو و روش کار بیمار ارزیابی شود. اگر علی رغم به کار گیری تمهیدات لازم، پس از یک ماه از شروع برنامه‌ی شستشو هنوز روده‌ها منظم نشده بودند، بهتر است شستشو را متوقف کرده و مثل سابق از کیسه استفاده کنند.