بیماران استومی جدید
با تشکر از انتخاب شما از محصولات استومی هالیستر
بمنظور درخواست سفارش از محصولات هالیستر, لطفا اطلاعات مورد نظر را در فرم زیر پر نمایید. در صورت لزوم , تیم خدمات مشتریان جهت کمک به شما در انتخاب نمونه درخواستی و تایید سایز مورد نظر با شما تماس خواهند گرفت. خواهشمند است اطلاعات مربوط به فرم زیر را بطور کامل پر نمایید.
در صورت نیاز به درخواست چند محصول , لطفا کد محصولات را توسط کاما از هم جدا کنید.
 نام بیمار *

نام خانوادگی بیمار *

نام پزشک *

استان *

شهر *
آدرس *
کد پستی
تلفن *
ایمیل (آدرس الکترونیکی)
کجا محصولات استومی خود را خریداری میکنید؟
نام مرکز
استان
شهر
تحت پوشش بیمه *
نوع استومی *
آیا استومی شما دائم است ؟
تاریخ جراحی
نام بیمارستان *
سایز استومی *
نوع استومی *
از چه محصول استومی در حال حاضر استفاده میکنید؟ *
شماره کد چسب پایه فعلی
شماره کد کیسه استومی فعلی
چه نوع چسب پایه ای را شما ترجیح می دهید؟
لطفا نوع چسب پایه ای را بیش از یک مورد را انتخاب نمایید.



چه نوع از لوازم جانبی استومی شما استفاده میکنید؟ *
آیا مایل به تماس کارشناسان ما با شما در آینده و اطلاعات بیشتر در زمینه محصولات جدید استومی هالیستر دارید؟ *
کارشناس *
توضیحات
 
Captcha
 
*